Cirugía - Protocolo quirúrgico - Nexo causal

Mala praxis quirúrgica

Autor: Dr. Emiliano A. Echevarria

La mala praxis quirúrgica se analiza cuando se cuestiona si la indicación, la ejecución, el control o el seguimiento de una cirugía se apartaron de la buena práctica médica y produjeron un daño. No todo resultado quirúrgico desfavorable implica responsabilidad: deben revisarse la indicación operatoria, la técnica, el consentimiento, la evolución clínica, el daño y el nexo causal.

Introducción

El análisis médico-legal de una cirugía no se limita al resultado final. Una intervención puede tener una indicación correcta y una técnica adecuada, pero igualmente presentar una complicación. También puede ocurrir lo inverso: un acto operatorio con resultado inicialmente aceptable puede mostrar fallas en la indicación, en el registro, en el control posoperatorio o en la respuesta frente a signos de alarma.

Por eso, la evaluación de una posible mala praxis médica exige reconstruir toda la secuencia asistencial: diagnóstico previo, estudios, consentimiento informado, evaluación preoperatoria, técnica operatoria, hallazgos, complicaciones, controles, reintervenciones, evolución, secuelas y relación causal.

Qué es la mala praxis quirúrgica

La mala praxis quirúrgica es el posible apartamiento de la lex artis médica en alguna etapa del acto quirúrgico: indicación, preparación, ejecución, control intraoperatorio, manejo de complicaciones o seguimiento posterior. Para que tenga relevancia médico-legal no alcanza con identificar un error o un resultado adverso; debe existir daño y nexo causal.

La pregunta técnica es si, frente al caso concreto, la conducta quirúrgica fue razonable según los síntomas, estudios, antecedentes, urgencia, recursos disponibles y conocimiento médico aplicable al momento de actuar.

Diferencia entre complicación quirúrgica y mala praxis

Una complicación quirúrgica es un evento adverso posible aun con una indicación correcta y una técnica adecuada. Puede tratarse de sangrado, infección, lesión de una estructura vecina, dehiscencia, trombosis, necesidad de reintervención o falla del procedimiento.

La mala praxis quirúrgica, en cambio, exige un apartamiento de la buena práctica en la indicación, ejecución, control o seguimiento, con daño y nexo causal. Una complicación puede no ser reprochable en su aparición, pero sí puede serlo su diagnóstico tardío, su tratamiento insuficiente o la falta de seguimiento.

Indicación quirúrgica

Debe analizarse si la cirugía estaba correctamente indicada. Para ello se revisan diagnóstico previo, síntomas, signos clínicos, estudios complementarios, tratamientos previos, urgencia o programación, alternativas terapéuticas, riesgo quirúrgico, oportunidad de la indicación, beneficio esperado y condición clínica del paciente.

La buena técnica operatoria no corrige una indicación quirúrgica incorrecta o insuficientemente justificada. Si el procedimiento no era necesario, era prematuro, era tardío o existían alternativas menos riesgosas no valoradas, el análisis médico-legal debe explicarlo con precisión.

Consentimiento informado

El consentimiento informado permite valorar si el paciente recibió información suficiente sobre el procedimiento, riesgos relevantes, beneficios esperados, alternativas y consecuencias previsibles. En cirugía, además, debe coincidir con la práctica efectivamente realizada.

Debe revisarse si fue firmado antes de la cirugía, si identificaba el procedimiento, si describía riesgos relevantes, si contemplaba riesgos particulares del paciente y si permitía comprender la posibilidad de complicaciones. El consentimiento informado no autoriza al profesional a apartarse de la lex artis ni excluye automáticamente la responsabilidad médica.

Evaluación preoperatoria

La evaluación preoperatoria permite determinar si el paciente estaba en condiciones razonables para la cirugía y si se tomaron medidas preventivas adecuadas. Incluye antecedentes clínicos, medicación habitual, alergias, riesgo anestésico, laboratorio, estudios cardiológicos cuando correspondan, evaluación infectológica, control de comorbilidades y preparación prequirúrgica.

La omisión de factores de riesgo puede ser relevante si se vincula con una complicación concreta. No toda falta formal genera responsabilidad, pero sí debe analizarse si modificó el riesgo, el pronóstico o la oportunidad de prevenir un daño.

Técnica quirúrgica

El análisis de la técnica quirúrgica debe ser prudente y depender de documentos objetivos. Se valoran la técnica utilizada, la vía de abordaje, los hallazgos intraoperatorios, las maniobras realizadas, el material empleado, las lesiones advertidas, el control de sangrado, el control de estructuras vecinas, la conversión de técnica y la conducta frente a imprevistos.

Para evaluar si existió error quirúrgico se correlacionan protocolo operatorio, evolución posoperatoria, estudios posteriores, daño alegado y bibliografía o guías aplicables al caso concreto. Una conclusión genérica sobre técnica correcta o incorrecta suele ser insuficiente.

Protocolo quirúrgico

El protocolo quirúrgico forma parte de la historia clínica y permite reconstruir el acto operatorio. Debe contener diagnóstico preoperatorio, diagnóstico posoperatorio, indicación quirúrgica, técnica realizada, hallazgos, complicaciones, conducta frente a complicaciones, material empleado, cirujano y ayudantes, anestesia, fecha, horario y descripción suficiente.

Un protocolo quirúrgico insuficiente puede dificultar la reconstrucción del acto operatorio y adquirir relevancia médico-legal. La falta de registro no prueba por sí sola mala praxis, pero puede impedir verificar qué se hizo, qué se encontró y cómo se respondió frente a un evento adverso.

Complicaciones intraoperatorias

Entre las complicaciones intraoperatorias pueden aparecer sangrado, lesión vascular, lesión nerviosa, lesión de órgano vecino, perforación visceral, dificultad técnica, conversión de técnica, complicación anestésica, retención de material o necesidad de ampliar el procedimiento.

Debe analizarse si la complicación fue reconocida, registrada, informada y tratada oportunamente. También interesa si se adoptaron medidas correctivas, si correspondía interconsulta, si la conducta fue razonable frente a la gravedad del evento y si quedó daño residual.

Complicaciones posoperatorias

Las complicaciones posoperatorias pueden incluir infección, sangrado, hematoma, dehiscencia, trombosis, embolia, dolor desproporcionado, fiebre, lesión no advertida, falla del procedimiento o necesidad de reintervención.

En mala praxis quirúrgica, muchas veces el problema no es la complicación en sí misma, sino la demora en diagnosticarla o tratarla. Para valorar este punto se revisan signos de alarma, controles, estudios indicados, reingresos, respuesta terapéutica y continuidad asistencial. El enfoque se vincula con la demora diagnóstica o terapéutica.

Seguimiento y controles posteriores

La obligación médica no termina con el acto operatorio. El control posoperatorio puede ser decisivo para prevenir, detectar o tratar complicaciones. Deben revisarse controles posteriores, curaciones, indicaciones al alta, signos de alarma informados, estudios de control, interconsultas, respuesta ante dolor, fiebre o deterioro, reingresos y oportunidad de reintervención.

Una evolución desfavorable sin controles suficientes, sin respuesta ante síntomas persistentes o sin indicaciones claras puede modificar el análisis causal, especialmente si el daño final pudo haberse evitado o reducido con una conducta oportuna.

Reintervenciones

La reintervención quirúrgica debe analizarse según su motivo, oportunidad, hallazgos, relación con la cirugía inicial, existencia de una complicación no advertida, daño evitable, evolución posterior y secuelas finales.

Una reintervención no demuestra automáticamente mala praxis. Puede ser parte del tratamiento correcto de una complicación. Sin embargo, puede adquirir relevancia si fue necesaria por un error técnico, una lesión omitida, una demora diagnóstica o una respuesta insuficiente frente al deterioro clínico.

Historia clínica quirúrgica

La historia clínica quirúrgica integra estudios preoperatorios, consentimiento informado, evaluación anestésica, protocolo quirúrgico, registros de enfermería, controles posoperatorios, indicaciones, epicrisis, reingresos y estudios posteriores.

La documentación permite ordenar tiempos, decisiones, síntomas, indicaciones y respuesta terapéutica. Registros incompletos, tardíos o contradictorios pueden afectar la trazabilidad del caso y condicionar la prueba pericial médica.

Daño médico-legal

El daño médico-legal en una cirugía puede consistir en secuela funcional, lesión anatómica, daño estético, infección grave, necesidad de reintervención, internación prolongada, pérdida de chance, incapacidad, daño psíquico o fallecimiento.

No alcanza con afirmar que existió una complicación. Debe describirse el daño concreto, su entidad, su evolución, su documentación y su relación técnica con la conducta quirúrgica o posoperatoria cuestionada.

Nexo causal

El nexo causal en mala praxis quirúrgica exige relacionar la conducta quirúrgica o posoperatoria cuestionada con el daño alegado. Debe integrar indicación quirúrgica, técnica realizada, complicación surgida, conducta intraoperatoria, controles posoperatorios, diagnóstico de complicaciones, tratamiento indicado, evolución clínica, daño final y causas alternativas.

La causalidad debe diferenciar daño atribuible al riesgo propio del acto quirúrgico, daño derivado de la enfermedad de base, daño por una complicación inevitable, daño por demora diagnóstica o terapéutica y pérdida de chance.

Prueba pericial médica

La pericia médica debe responder si la cirugía estaba indicada, si el consentimiento fue suficiente, si la técnica fue razonable, si hubo complicación, si la complicación era esperable, si fue reconocida y tratada, si el seguimiento fue adecuado, si existió daño, si hay nexo causal y si hubo pérdida de chance.

También debe explicar qué documentación revisó, qué registros faltan, qué hallazgos sostienen sus conclusiones y por qué la evolución se vincula o no con el acto quirúrgico. La calidad de los puntos de pericia y de las impugnaciones periciales ayuda a evitar respuestas genéricas.

Errores frecuentes en el análisis

1. Confundir mal resultado quirúrgico con mala praxis.
2. No analizar la indicación quirúrgica.
3. No revisar el consentimiento informado.
4. No valorar el protocolo quirúrgico.
5. No diferenciar complicación de error técnico.
6. No analizar la conducta frente a la complicación.
7. No revisar controles posoperatorios.
8. No valorar signos de alarma.
9. No analizar reintervenciones.
10. No fundamentar el nexo causal.

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Preguntas frecuentes

¿Qué es la mala praxis quirúrgica?

Es el análisis de un posible apartamiento de la buena práctica médica en la indicación, ejecución, control o seguimiento de una cirugía, con daño y nexo causal.

¿Toda complicación quirúrgica es mala praxis?

No. Una complicación puede ser un riesgo propio del acto quirúrgico aun con técnica adecuada. Debe revisarse si fue informada, detectada y tratada correctamente.

¿Qué importancia tiene el consentimiento informado?

Permite valorar si el paciente recibió información suficiente sobre procedimiento, riesgos y alternativas, pero no autoriza apartamientos de la lex artis ni excluye automáticamente la responsabilidad.

¿Qué debe contener el protocolo quirúrgico?

Debe describir diagnóstico, indicación, técnica, hallazgos, complicaciones, conducta adoptada, material empleado, equipo interviniente, anestesia, fecha y horario.

¿Qué pasa si hubo una reintervención?

Debe analizarse si fue una conducta adecuada para tratar una complicación o si se relacionó con un error técnico, una lesión no advertida o una demora diagnóstica.

¿Cuándo una complicación posoperatoria puede generar responsabilidad?

Puede tener relevancia cuando no fue detectada oportunamente, no fue tratada de manera adecuada, no tuvo seguimiento o produjo un daño evitable.

¿Qué analiza el perito médico?

Analiza indicación quirúrgica, consentimiento, evaluación preoperatoria, técnica, protocolo, complicaciones, controles, daño, nexo causal y pérdida de chance.

¿Cómo se prueba el nexo causal?

Se fundamenta con historia clínica, indicación, técnica, complicación, controles posoperatorios, estudios, evolución, daño final y causas alternativas.

Conclusión médico-legal

El análisis médico-legal de una posible mala praxis quirúrgica requiere revisar la indicación operatoria, el consentimiento informado, la evaluación preoperatoria, el protocolo quirúrgico, la técnica utilizada, las complicaciones, el seguimiento posoperatorio, el daño y el nexo causal. Una revisión técnica permite determinar si el resultado desfavorable fue una complicación esperable o si existieron elementos de responsabilidad profesional.

Para revisar un caso concreto puede consultarse el servicio de mala praxis médica, la consultoría para abogados o el formulario de contacto.